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人保财险兰州市分公司员工涉诈骗大病保险资金,涉案金额近三百万

作者:匿名 时间:2019-12-02 13:12:51

中国经济周刊-经济网讯10月16日,中国银行保险监督管理委员会官方网站发布了关于“中国人民财产保险公司兰州分行涉嫌骗取大病保险基金的员工”的简报。

根据通知,2019年6月,中国人民财产保险股份有限公司兰州分公司(以下简称“PICC”)发现该公司员工在大病保险业务核查中涉嫌伪造票据、骗取大病保险基金。现将有关情况通知如下:

一.案件的基本事实

经调查,PICC兰州分行大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人在异地伪造病历和报销材料,骗取大病保险基金购买房产、奢侈消费和网上赌博,涉及15起赔偿案件,金额299.9万元。由于2018年PICC兰州分行尚未与兰州市医保局就大病保险项目进行结算,未造成医保资金损失。目前,李某已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外两名涉案人员。大多数损失已经追回。此案仍在进一步调查中。

第二,案例反思

大病保险是党中央、国务院高度重视的民生工程。将大病保险委托给保险业就是对保险业的信任和委托。中国保监会高度重视大病保险,一再强调大病保险管理要有最高标准和最严格的要求。

李某案件性质严重,影响恶劣,反映出公司在大病保险工作中仍存在明显不足。首先,人员控制薄弱。PICC兰州分公司大病保险业务岗位约束机制不完善,关键业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。第二,内部控制能力不足。人民保险公司兰州分公司的异地医疗报销验尸只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。第三,制度建设滞后。PICC兰州分公司大病保险信息系统与当地医疗保险部门的系统没有连接,很难实时验证报销人员的身份,有效防止案件发生。上述问题的根源在于对PICC财产保险对大病保险业务的重要性认识不足,对分支机构控制不严,人力资源和信息化建设投入不足,迫切需要提高系统的控风能力。PICC财产保险问题也不同程度地存在于其他开展大病保险的保险公司。

三.工作要求

(a)有效改善政治立场。全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义,不断提高业务能力,提高服务水平,保障大病保险基金安全,维护参保人员合法权益,落实党中央、国务院惠民政策。

(2)不能容忍严重的问责制。PICC财产保险应认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追回,减少损失。应对直接负责者和负责管理和领导的人进行认真问责。案件进展情况和责任追究情况应当及时向中国保监会报告。我还将依法采取进一步的监管措施。

(3)以案为鉴,加强管理。大病保险承办公司应吸取教训,将国务院关于大病保险的政策要求与中国保监会的监管制度进行比较,举一反三,认真查找问题,填补内部控制漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈和保险欺诈。

(四)全面自查和认真整改。大病保险承办单位应当对大病保险监管制度实施情况进行全面自查,重点调查不同地方的医疗案件,发现问题及时处理并认真整改,并于2019年11月15日前向中国保监会报告自查整改情况。

编者:王新静

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